ALIMENTAIRE (COMPORTEMENT) - Conduites alimentaires


ALIMENTAIRE (COMPORTEMENT) - Conduites alimentaires
ALIMENTAIRE (COMPORTEMENT) - Conduites alimentaires

La définition des troubles du comportement alimentaire renvoie à la comparaison avec un comportement normal. Or, si l’on peut décrire, pour une population donnée, une prise alimentaire moyenne quant à la quantité, au nombre de repas ou au type d’aliments les plus fréquents, la variabilité est très grande d’un individu à un autre, sans qu’on puisse parler pour autant, à propos de ceux qui s’écartent de la moyenne, de trouble du comportement alimentaire. En fait, la comparaison ne peut s’établir qu’à condition de tenir compte de trois axes de référence: l’adéquation sociale, les effets pathogènes et la souffrance psychique. C’est ainsi qu’ont pu être décrites des anomalies qui échappent aux règles habituelles de la convivialité, qui modifient sensiblement la morphologie ou la morbidité, ou encore qui font l’objet d’une plainte de la part de ceux qui les vivent. Les grands syndromes répertoriés sont l’anorexie, la boulimie, le vomissement systématique, certaines obésités.

Oral et alimentaire

Si l’on prend pour repère la fréquence des apparitions de la notion d’oralité dans les écrits psychanalytiques, on pourrait supposer qu’il existe depuis toujours et de façon constante un intérêt particulier des analystes pour le comportement alimentaire et pour ses troubles. Ce serait cependant méconnaître la portée de la découverte de l’inconscient et de la sexualité infantile que de s’attendre à en trouver chaque fois une expression immédiate dans le champ nutritionnel. Si Freud a pu voir dans le rapport de l’enfant au sein maternel «le prototype de toute relation amoureuse», c’est parce que, dès ce premier moment d’organisation, la sexualité, émergeant à l’endroit même de la faim, s’en échappe pour s’engager dans les voies du désir. Le terme d’étayage, qui décrit «l’appui» que la pulsion prend sur la fonction, souligne à la fois la conjonction et la divergence qui invitent à comprendre comment des satisfactions éprouvées à l’occasion d’une activité physiologique peuvent devenir déterminantes pour toute la vie psychique, mais aussi comment la sexualité peut retentir sur une fonction somatique en troublant son rôle utilitaire.

Dans le domaine qui nous intéresse ici, à savoir le fait que la bouche est au «service des deux maîtres» que sont l’alimentation et la sexualité, l’étude des «voies d’influence réciproque» s’est trouvée particulièrement développée du fait de la place que tient, dans l’architecture théorique de la psychanalyse, le stade oral, en tant qu’organisation la plus précoce du développement. On saisit bien la valeur que peut prendre la référence au nourricier dans les tentatives de compréhension psychogénétique; mais la nostalgie du sein ou les angoisses liées aux pulsions cannibaliques sont des constructions qui peuvent rendre compte d’une faille primitive, sans renvoyer nécessairement à des anomalies alimentaires. Et si, à l’évidence, les liens de l’archaïque et de l’oral s’imposent, il n’en reste pas moins vrai que la bouche est une zone érogène dont les troubles peuvent être analysés, au même titre que tout symptôme, en termes de refoulement, de déplacement, de substitution, et qu’on ne saurait trop se garder d’y voir une illustration directe des difficultés d’un stade oral perturbé.

Le trouble alimentaire comme symptôme

Dès les débuts, l’investigation psychanalytique a reconnu dans les troubles alimentaires des «signes de névrose» pouvant exprimer un conflit qui se dérobe à la conscience. On les trouve mentionnés dans des récits de cures et interprétés en fonction de chacune des histoires des sujets en question: ainsi, pour Freud, le refus de manger témoigne d’un dégoût de la sexualité chez sa patiente Dora, de la peur d’être mangé-castré chez l’Homme aux Loups; pour Karl Abraham, il exprime la haine d’un patient schizophrène pour sa mère qui l’abandonnait. Quant à Sandor Ferenczi, il signalait la fréquence dans l’hystérie d’«idiosyncrasies» orales liées à la tendance au «déplacement vers le haut» et à la «génitalisation» généralisée qu’on y rencontre: les fringales peuvent prendre le sens de transgression de l’inceste (on mange le «fruit défendu»), d’appropriation du pénis ou d’un désir de grossesse répondant à la théorie infantile de la sexualité qui suppose que la fécondation se fait par la bouche et que les enfants se gardent dans l’estomac; inversement, l’ingestion, en tant qu’«outrage sexuel», peut se trouver inhibée, cette interdiction fonctionnant comme dénégation des fantasmes sous-jacents. Toutefois, si l’on trouve sans peine dans les études psychanalytiques de nombreuses références à la symbolique de l’alimentation, il faut noter qu’au départ ces troubles n’y faisaient pas l’objet d’une «rubrique» particulière. Ce n’est que plus tardivement que l’anorexie est devenue au sens propre et au sens figuré une véritable figure de proue ouvrant la voie à des travaux centrés sur le comportement alimentaire.

L’anorexie comme modèle dominant

Quoi de plus parlant, en effet, que ce corps décharné qui, avec ses pointes osseuses, se défend contre l’apparition de la moindre forme ronde, en refusant toute nourriture? Tout ici témoigne des difficultés de l’identification féminine, et de l’emprise d’une image idéalisée, pour laquelle on est prêt(e) à mourir dans un rêve de toute-puissance. Mais la poursuite de la minceur mise en avant comme justification ne peut masquer une autre impuissance, réelle celle-là: l’impossibilité de manger traduit à la fois le triomphe de l’ascétisme et l’incapacité à vivre. Cependant, si l’anorexie classiquement décrite s’impose comme modèle de référence, elle n’en reste pas moins un syndrome très spécifique, que la clinique des troubles alimentaires déborde largement. Mais la fascination qu’elle provoque est telle qu’elle continue d’ordonner le champ des recherches nutritionnelles. C’est ainsi qu’est apparue, sous l’impulsion de Hilde Bruch, la notion générique d’obésité, qui oppose en miroir l’hyperphagie à la restriction et le surpoids à la maigreur. Obésité et anorexie sont alors décrites comme les deux versants d’un même trouble fondamental dans le rapport à la réalité corporelle. Une défaillance dans les apprentissages précoces des signaux de faim et de satiété, puis dans la discrimination des sensations en général conférerait à la nourriture une valeur de réponse systématique à tout malaise, l’intégrité narcissique en venant à dépendre entièrement de cette liaison univoque.

Cependant, il faut noter que la symétrie ainsi établie entre l’anorexie et l’obésité revient d’une certaine manière, à faire s’effacer le trouble alimentaire derrière son effet corporel, sans qu’on puisse rendre compte du fait que de nombreux obèses ne présentent aucune perturbation dans leur façon de se nourrir (notamment, qu’ils ne s’adonnent pas à la suralimentation si souvent attribuée aux «gros»). La notion d’hyperphagie, d’ailleurs, recouvre des comportements très divers, tels que le grignotage permanent, la gourmandise ou le recours à la «double portion» durant les repas, qu’il s’agisse de se resservir, de terminer les plats ou de manger dans l’assiette des autres. Plus particulier est l’excès boulimique, compulsion irrésistible à manger n’importe quoi dans un moment vécu comme une crise angoissante et répétitive; cette activité, toujours solitaire et secrète, ne s’accompagne pas nécessairement de modifications corporelles visibles, car le jeûne, les régimes draconiens ou le vomissement viennent souvent corriger les effets possibles du dérèglement et permettent de maintenir le poids dans une zone intermédiaire entre l’amaigrissement et la surcharge qu’entraînent respectivement l’anorexie et l’obésité.

L’ambivalence

Mais si la description clinique oblige à séparer les uns des autres des syndromes bien distincts, elle ne saurait occulter le fait que les troubles alimentaires soulèvent en tant que tels certains enjeux communs. Leur particularité dominante est qu’ils sont placés sous le signe d’une série d’oppositions. À un premier niveau, manger s’oppose à vomir, comme prendre en soi s’oppose à recracher, comme aimer à haïr. À cet égard, la valeur de rejet qui caractérise l’anorexie et son refus d’accepter le don ou le partage de la convivialité ne manquent pas d’être perçus par l’entourage, ce qui explique l’extrême tension que l’on rencontre dans les familles où la nourriture est devenue une arme d’agression mutuelle. Cependant, le paradoxe est que ce refus est d’autant plus absolu qu’il sert en même temps à protéger l’amour en évitant la destruction impliquée dans l’acte de manger; car c’est, en effet, le conflit spécifique de l’incorporation que de condenser dans un seul acte la possession de l’objet désiré et son annihilation. Pour Mélanie Klein, l’abstention anorexique vise donc à préserver le «bon objet interne», le «bon sein», en s’interdisant de l’attaquer par la dévoration. Symboliquement, l’ouvrage des dents consiste à détériorer, déchiqueter, flétrir l’objet, exposant ainsi le dévoreur à toutes les mesures de rétorsion imaginaires suggérées par l’angoisse de persécution. Dans la même ligne de pensée, M. Selvini décrit un clivage intrapsychique qui fait que le courant d’amour porté par l’identification se coupe radicalement de l’incorporation. On voit ainsi des jeunes filles anorexiques adorer leur mère, épouser toutes ses vues, idéaliser sa bonté, mais à la condition qu’elle soit privée de tout rôle nourricier.

Sur un mode différent, le vomissement, lui non plus, n’échappe pas à cette ambivalence. Certes, il s’agit de rejeter, de se débarrasser, mais tout autant de restituer «tel quel» ce qui a été dévoré. Ferenczi a mis en lumière la persistence inconsciente de la théorie infantile de la digestion qui fait du ventre une cavité de conservation, de préservation, comme dans les contes où les enfants dévorés par le loup peuvent être retrouvés entiers et vivants. Or, lorsqu’un sujet ne peut manger sans vomir aussitôt, souvent en se forçant, on ne peut qu’être frappé par l’urgence avec laquelle se déroule le scénario suivant: à peine mâchés, à peine avalés, les aliments doivent être expulsés. Dans la boulimie, où la frénésie et l’absence de tout contrôle sont vécus comme une rage de destruction vengeresse, la compulsion «meurtrière» est au premier plan; le recours qui survient ensuite, au vomissement, s’il peut être compris comme une façon de se protéger contre la prise de poids, sert surtout à annuler le «forfait», et l’angoisse porte sur la question de savoir si l’on pourra ou non tout rendre. Néanmoins, cette croyance à la réversibilité n’est pas toujours maintenue: bien plus souvent, les crises de boulimie s’accompagnent d’expiations dictées par le sentiment d’une faute irréparable. Certains s’imposent des jeûnes; d’autres se condamnent à l’isolement le plus total; d’autres encore se gavent volontairement pour s’enlaidir, toutes ces formes de punitions étant destinées à apaiser un surmoi inflexible.

La déception

Ce qui frappe dans les conduite de l’anorexie aussi bien que de la boulimie, c’est leur radicalité. Qu’il s’agisse de ne rien manger ou de ne pouvoir s’empêcher de tout manger, la loi du «tout ou rien» domine la scène et impose un régime d’angoisse qui fait de la nourriture une source de préoccupation permanente, une obsession qui ne laisse aucun répit. L’alimentation perd sa fonction nutritive aussi bien que sa valeur sociale; il n’est plus question de faim (la faim est niée dans un cas, rendue impossible dans l’autre), ni de repas. De cette activité fondamentale qui régit les échanges entre l’extérieur et l’intérieur, entre les autres et soi, il ne reste que les limites toujours dépassées: trop-plein et vide qui ne peut être comblé. Entre les deux, pas de passage possible autrement que par un basculement brutal: le moindre désir devient manque, la moindre satisfaction devient excès. Cette vulnérabilité douloureuse témoigne de la grande difficulté qui existe dans ce qu’on pourrait appeler le travail de transformation. Sur la ligne qui mène de l’ingestion à l’identification, il est des moments de passage qui ne peuvent s’effectuer que par les mots. Ou, pour reprendre la formule de Guy Rosolato, «la quête de l’objet primaire sans possibilité de remplacement, de substitution signifiante, doit céder le pas à un deuil qui déclenche les échanges symboliques». Or c’est bien l’impossibilité de ce deuil qu’évoquent les troubles alimentaires quand ils en viennent à envahir ainsi la vie psychique, au point que plus rien d’autre ne compte que le rapport à la nourriture, cette trace à la fois inaltérable et dérisoire de la quête originelle. C’est dans la boulimie que l’impossibilité du renoncement s’exprime le plus clairement. Avant la crise, se déroule une lutte au cours de laquelle tous les arguments sont invoqués pour dénoncer l’inutilité, la nocivité ou la médiocrité des aliments convoités, ce «n’importe quoi», ces «cochonneries». L’objet est d’abord déprécié, méprisé, ce qui n’amène finalement qu’à fournir des efforts plus grands encore pour le récupérer. On reconnaît là le symbolisme de la coprophagie, dans lequel Karl Abraham voyait un «symbolisme typique de la mélancolie», cet autre drame de la perte dont la déception et la réincorporation sont le pivot.

L’impossible

On reconnaît aussi, dans les troubles alimentaires, la fonction de leurre qui est celle de l’objet aux yeux de la psychanalyse, et le paradoxe du désir qui se referme sur un vide insaisissable. Ce qui est ingéré a toute l’apparence de la nourriture, mais ne nourrit pas. Et la satisfaction tend à se dérober, comme si l’ingestion était la seule façon de s’assurer de la pérennité du désir. En termes d’économie psychique, on peut dire que la répétition de la déception semble avoir une fonction de survie. Dans l’anorexie, cela constitue l’enjeu de la restriction, lorsque celle-ci pose la question de la limite entre la vie et la mort. Mais, dans la boulimie aussi, la référence au minimum vital apparaît sous des formes plus voilées, dans des façons de vivre au milieu de ses valises comme si l’on campait chez soi, de dilapider l’argent et d’en manquer toujours, de partir dès qu’une situation devient stable. Malgré le caractère orgiaque des crises boulimiques, il semble que l’activité alimentaire s’épuise à maintenir intouchée une zone de désir inlassablement reporté. L’«impossible» prend ici une valeur particulière, car il recouvre aussi bien des chimères utopiques, des buts inaccessibles, que des vœux qui sont réalisables, voire réalisés, mais qu’on s’efforce de préserver dans l’illusion du non-advenu. De même que la femme anorexique, ne s’apercevant pas qu’elle a déjà maigri, cherche à maigrir encore pour cesser d’être grosse, de même certains boulimiques ressentent comme à peine ébauchées des relations qui durent depuis dix ans, chaque rencontre étant vécue à la fois comme la première et la dernière. Cette remise en question permanente peut s’entendre comme l’exigence insatiable d’êtres qui ne seraient «jamais contents», mais aussi comme le dénuement d’êtres qui se contentent de peu. C’est là que l’inscription du trouble dans la réalité alimentaire prend toute sa force, en tant que limitation du désir: ce n’est que ça, comme on dit d’un travail qu’il n’est qu’«alimentaire». Il convient de souligner que ce mouvement de dévalorisation s’exerce dans le registre symbolique: la «chose» réelle reste comestible au regard du sens commun. En cela, la boulimie diffère des «perversions» proprement dites, dont les plus connues sont la coprophagie, la géophagie ou, plus spécifiquement, celle des «mangeurs» des vespasiennes parisiennes. Mais, même en dehors de ces passages à la limite, la référence à la perversion revient fréquemment dans l’étude des troubles du comportement alimentaire: l’expression de «manipulation perverse» surgit sous la plume de nombreux auteurs à propos des ruses de certaines anorexiques; quant aux conceptions concernant la boulimie, elles penchent tantôt vers le modèle de l’obsession-compulsion, tantôt vers la notion d’une constellation perverse, qui réunirait une toxicomanie sans usage de drogue à la kleptomanie et à la promiscuité sexuelle.

La honte

La nourriture, toutefois, n’est pas toujours soumise à l’apparente dégradation ou à la dévalorisation que l’on vient d’évoquer. Dans bien des cas d’hyperphagie notamment, elle revêt des significations positives, qui même sont magnifiées: amour, force, transmission d’héritage, filiation, autant de valeurs symboliques dont on pourrait dresser un catalogue. Néanmoins, là aussi, se profile la dimension de la déception et de la honte qui semble spécifique à la perturbation alimentaire. Honte de grossir, de céder à la tentation, de dérober des sucreries: d’une façon ou d’une autre, émerge la souffrance (sauf dans le cas où la gastronomie offre une sublimation assez puissante) de n’être pas «comme tout le monde». Le contraste entre la banalité quotidienne de l’acte de se nourrir et l’importance obsédante que celui-ci revêt rend son étrangeté d’autant plus douloureuse, et le décalage entre les innombrables théories diététiques idéales et la démarche alimentaire irrationnelle induit des circuits de culpabilité dont on ne sort que par des fuites en avant ou des mesures draconiennes intenables qui précipitent à nouveau «la faute». C’est en ce sens que, quelle que soit la gravité apparente des troubles, certains auteurs les interprètent presque systématiquement comme relevant d’une faille narcissique qui renvoie à la structure psychotique (mais sans psychose effective). Hilde Bruch a longuement comparé le fonctionnement familial des sujets obèses depuis l’enfance avec celui de familles dans lesquelles on trouve un schizophrène. Position extrême peut-être, mais qui a l’avantage de rappeler le poids psychique des problèmes alimentaires et de s’inscrire en faux contre la généralisation dans laquelle on tend parfois à les diluer en y voyant des expressions culturelles d’une irrésistible pression sociale vers la minceur.

On ne saurait, en effet, réduire à un simple «conformisme» des troubles qui, s’ils adoptent le thème, aujourd’hui prégnant, du souci de l’apparence physique, mettent surtout en question la possibilité même du désir dans sa métaphore la plus primitive. Ne pas pouvoir se nourrir en mangeant, voilà qui vide le monde de toute familiarité, quels que soient les efforts de «normalité» que l’on puisse accomplir.

Encyclopédie Universelle. 2012.

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